تاثیر رژیم غذایی کتوژنیک در بیماری صرع

کم توانی ذهنی به عنوان یک معلولیت عبارت است از محدودیت های قابل ملاحظه در عملکرد هوشی و رفتار انطباقی که خود را در مهارت های مفهومی، اجتماعی و انطباقی- عملکردی نشان می دهد. این ناتوانی قبل از ۸۱ سالگی بروز می کند .کم توانی ذهنی از لحاظ آماری عبارت است از عملکرد شناختی که بر اساس آزمون استاندارد هوش، دو انحراف معیار پایین تر از میانگین جمعیت عمومی باشد.

از مشکلات همراه با کم توانی ذهنی می توان به مشکلات هیجانی-رفتاری، جنسی، و بیماری های جسمی اشاره کرد. اکثر این افراد دارای ناراحت یهای حسی ، حرکتی و صرع نیز رنج هستند. به عبارتی صرع یک پدیدۀ شایع در کودکان کم توان ذهنی است، و عقب ماندگی ذهنی به عنوان یک عامل خطر برای حملات صرعی شناخته شده است. به گونه ای که بر اساس مطالعات صورت پذیرفته، میزان شیوع صرع در این افراد در ایران ۵۵/۸۰ درصد گزارش شده است.
صرع یکی ازعمومی ترین اختلالات نروژنیک دوران کودکی است که سبب بروز عوارضی از جمله:  اختلالات یادگیری، رفتاری و حتی مرگ می شود. شیوع این اختلال ۸۰ تا ۳۰ نفر در هر هزار نفر جمعیت می باشد.

درمان و کنترل صرع

عدم درمان صحیح و کنترل این عارضه علاوه بر تأثیرات سوء اقتصادی، اجتماعی، عملکرد تحصیلی و میزان یادگیری کودک را نیز تحت تأثیر قرار می دهد. همچنان که ذکر شد، صرع یک پدیدۀ شایع در کودکان کم توان ذهنی است،) شالوک، بورث ویک و برادلی،۲۰۸۰( که این امر می تواند سبب آسیب مضاعف سلول های مغزی شده و میزان یادگیری و عملکرد رفتاری کودک مبتلا را به میزان بیشتری کاهش دهد. و در واقع عدم کنترل صحیح حملات صرعی در این کودکان می تواند سبب وخیم تر شدن مشکلات ذهنی آنها گردد

لذا ضروری است که تشنجات این گروه از مبتلایان به صرع به منظور پیشگیری از وخیم تر شدن عملکرد ذهنی بطور موثری تحت کنترل قرار گیرید. بررس یها همچنین نشان داده اند که ۱۸ درصد از موارد صرع مقاوم به دارو در کودکان کم توانی ذهنی دیده شده است. در حقیقت احتمال درمان موثر صرع این بیماران با استفاده از رژیم های دارویی کمتر است ،به عبارتی این افراد اصولاً مبتلا به صرع مقاوم۳ به دارو می باشند.

صرع مقاوم چیست؟

صرع مقاوم به دارو به مواردی از صرع گفته می شود که با وجود مصرف ۳ داروی ضدتشنج مناسب به مقدار و مدت کافی، حملات تشنجی همچنان بیش از یک مرتبه در هفته تکرار می شود. همزمانی عقب ماندگی ذهنی با صرع مقاوم به دارو در کودکان کم توانی ذهنی، مشکلات متعددی را برای کودکان و خانواد ههای آنها ایجاد می کند، و بار اقتصادی سنگینی را به خانواده ها تحمیل می کند.
از مهمترین عوامل خطر ساز ابتلا به صرع می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • آنوکسی (فقدان یا کمبود اکسیژن)
  • ناهنجاری های مادرزادی
  • ناهنجاری های ساختمانی مغز در نوزادان
  • عقب افتادگی ذهنی
  • فلج مغزی
  • عفونت های دستگاه عصبی مرکزی (مننژیت باکتریایی و آنسفالیت ویروسی)

عوارض داروهای صرع

مدیریت این مشکل شامل درمان دارویی، جراحی و تحریک اعصاب سمپاتیک می باشد. تعیین نوع تشنج (حمله صرعی کوچک یا بزرگ) کلید اجرای درمان موثر است. تشنجات عمومی و بزرگ معمولا با والپروات یا فنی توئین کنترل می گردد. گاباپنتین دارویی است که اخیرا ساخته شده است و به دلیل بی خطر بودن و سهولت مصرف ،استفاده از آن بسرعت در حال افزایش است. کاربامازپین یا فنی توئین معمولاً قادر به کنترل حملات جزئی صرع هستند. این داروها می توانند وضعیت تغذیه ای بیمار را تغییر دهند. استفاده ازفنوباربیتال در کودکان با کاهش IQ در ارتباط است .فنوباربیتال، فنی توئین و پریمیدین با جذب روده ای کلسیم تداخل دارند.

درمان طولانی مدت با این داروها ممکن است منجر به استئومالاسی (نرمی استخوان) در بزرگسالان و یا راشیتیسم در کودکان گردد. لذا مکمل یاری با ویتامین D توصیه می شود. باوجود این اقدامات، این اختلال در ۲۵ درصد از کودکان، غیرقابل کنترل باقی می ماند، رژیم غذایی کتوژنیک۱ می تواند یک درمان انتخابی جهت این دسته ازکودکان باشد .
در حال حاضر در زمینه استفاده و یا عدم استفاده از فنوباربیتال و فنی توئین بین متخصصین اتفاق نظر وجود ندارد. براساس بررسی های صورت پذیرفته، مصرف داروهای فنوباربیتال و فنی توئین عوارض جانبی نامطلوبی در عقب ماندگان ذهنی مبتلا به صرع دارد. لذا توصیه می شود که پزشکان از تجویز این داروها جهت کنترل تشنج۲ این گروه از مبتلایان به صرع اجتناب کنند.

کنترل تشنج

احتمال بهبودی کودکانی که جهت کنترل تشنجات به چند دارو نیاز دارند، کمتر از کودکانی است که تشنج آن ها با یک دارو به خوبی کنترل می شود. این در حالی است که بر اساس نتایج مطالعات ،الگوی مصرف دارو در بیش از ۴۵ درصد از مصروعین عقب ماندۀ ذهنی ایرانی درمان چند دارویی بود. این نوع الگوی مصرف دارو می تواند کنترل تشنج در این کودکان را دشوارتر نماید.

رژیم شناسان نیز طی قرن ها تلا شهای گسترده ای را جهت کنترل تشنجات ناشی از صرع انجام داده اند .استفاده از رژیم غذایی کتوژنیک برای اولین بار در سال ۸۹۲۰ و هنگامی مشاهده گردید که گرسنگی طولانی مدت سبب اثرات ضد صرعی و کاهش تکرر تشنجات صرع گردید. ویلدر پیشنهاد کرد که یک رژیم پرچرب و کم کربوهیدرات ممکن است از لحاظ تولید کتون بادی ها۱ با ویژگی های ضدتشنجی، مانند گرسنگی عمل کند.
رژیم غذایی کتوژنیک یک رژیم پرچرب و کم کربوهیدرات می باشد که بیش از هشتاد سال است جهت درمان صرع از آن استفاده می شود. بارزترین ویژگی این رژیم غذایی، افزایش سطح کتون باد یهاست. کتون باد یها اجسامی هستند که از اکسیداسیون اسیدهای چرب ایجاد می شوند. استون، استواستیک و بتاهیدروکس یبوتیرات از جمله اجسام کتونی تولیدی در زمان گرسنگی هستند .

رژِِیم غذایی کتوژنیک

در گرسنگی طبیعی نیز مشابه رژِِیم غذایی کتوژنیک پدیدۀ تولید کتون باد یها رخ می دهد. علت این امر ناکافی بودن میزان کربوهیدرات در دسترس و در نتیجه اکسیداسیون اسیدهای چرب می باشد. این رژیم غذایی در ابتدا بوسیله هیوگ، یک متخصص اطفال اهل میشگان، به عنوان یک رژیم پرچرب و کم کربوهیدرات با سطح پروتئین نرمال که در درمان کودکان مبتلا به صرع مقاوم به درمان اثرات مفیدی دارد ،شرح داده شد. این پزشک اعلام کرد که اثرات ضدتشنجی گرسنگی ناشی از  افزایش کتو نبادیمی باشد، و اظهار کرد که نگهداری فرد در شرایط کتوزیس بدون دوره های گرسنگی به وسیله محدودیت شدید در دریافت کربوهیدرات و پروتئین ،می تواند منجر به تولید اجسام کتونی در بدن گردد.

با این حال ظهور داروهای ضدصرع سبب شد که این رژیم کمتر مورد توجه قرار گیرد، اگرچه رژیم کتوژنیک مجددا پس از دو دهه ظهوری تازه یافت. تقلید اثرات گرسنگی که قبلاً سودمندی آن بر درمان صرع مشخص شده است، هدف اصلی این رژیم می باشد. رژیم کتوژنیک رژیمی است که براساس نسبت چربی به پروتئین و کربوهیدرات  طراحی می گردد. منبع چربی در این رژیم ، تری گلیسرید با زنجیرۀ بلند می باشد، پروتئیندر حداقل مورد نیاز برای رشد تامین می شود اما نباید از میزان g/kg8 وزن بدن تجاوز کند .کربوهیدرات ها نیز محدود به میوه و سبزی می شوند .

در سال ۸۹۲۰ تری گلیسرید با زنجیرۀ متوسط ( به این رژیم وارد شد. با توجه به توانایی کتون زایی بالاتر MCT نسبت به LCT) تری گلیسرید با زنجیرۀ بلند (، این تغییر سبب کاهش مقدار کل چربی مورد نیاز شد ،که این امر امکان افزایش مقدار پروتئین و کربوهیدرات دریافتی فرد را فراهم ساخت.

بر اساس مطالعات انجام شده ۱۰ درصد انرژی مورد نیاز فرد تحت درمان با رژیم کتوژنیک از MCT تأمین می شود. عوارض جانبی معده ای ˚ روده ای این رژیم سبب شک لگیری رژیم MCT اصلاح شده گردید که در آن، MCT مسئول تدمین ۳۰ درصد کالری و تری گلیسرید بلندزنجیر ۳۰ درصد دیگر کالری را تأمین می کند )شوارتز،ای تون و بوور، ۸۹۱۹(. اگرچه تغییر ایجاد شده سبب افزایش توانایی کتون زایی رژیم گردید اما این رژیم کتوژنیک تغییر یافته به دلیل اثرات جانبی معده ای ˚ رود های کمتر مورد استفاده قرار می گیرد.

جهت اجرای این رژیم بیمار باید در بیمارستان بستری شود، و به مدت ۲۴ تا ۴۱ ساعت مواد غذایی مصرف نکند. طی این دوره فرد مجاز به مصرف آب و نوشیدنی های بدون قند می باشد .زمانی که شرایط کتوزیس تثبیت شد رژیم شروع می شود، در ابتدا ۸/۳ کالری رژیم در هر وعده داده می شود، با گذشت ۲۴ ساعت، کالری دریافتی هر وعده به ۳/۲ افزایش می یابد و زمانی که فرد کل کالری رژیم را دریافت کرد ،از بیمارستان مرخص می گردد. در حقیقت پس از اینکه شرایط کتوزیس ایجاد شد و رژیم به طور کاملتوسط کودک دریافت گردید، کودک از بیمارستان مرخص می شود، به عبارتی لازم نیست که در تمام مدت اجرای رژیم کودک در بیمارستان بستری گردد.

دلیل بستری شدن در بیمارستان دشواری های رژیم و خطرات بالقوه ای است که گرسنگی طولانی مدت می تواند برای کودک به دنبال داشته باشد. طی دورۀ بستری لازم است که پارامترهای خونی به خصوص گلوکز و کتون خون و ادرار به طور مرتب ارزیابی شوند. این دوره فرصت مناسبی است تا متخصصین تغذیه،۸۰ والدین و مراقبین کودک را از نظر مواد غذایی مناسب، محاسبه و آماده سازی وعده های رژیم و عوارض و خطرات احتمالی تحت آموزش قرار دهند.

از نقطه نظر بیوشیمی و فیزیولوژی، دورۀ گرسنگی ابتدایی جهت ایجاد و حفظ شرایط کتوزیس لازم نیست .مزیت فاز گرسنگی، شروع سری عتر شرایط کتوزیس و ایجاد فرصتی جهت آموزش والدین در زمینه اجرای رژیم م یباشد. اما این امر خطر استرس روانی، افت قن دخون۸۸ و کم آبی۸۲ را افزایش م یدهد ،همچنین سبب تحمیل هزینه اضافی به خانوادۀ فرد دریافت کنندۀ رژیم به منظور بستری در بیمارستان می شود.

با این حال، هنوز در بیشتر کشورها ترجیح داده می شود که فرد دریافت کنندۀ رژیم، این دورۀ گرسنگی را طی کند، اگرچه بیشتر متخصصین کشورهای کانادا، انگلیس، هند و سوئد ترجیح می دهند که این دوره را کوتاه و یا به طور کامل حذف کنند.
براساس بررسی های صورت گرفته بین دو روش از لحاظ زمان کتوزیس شدید، تفاوت معناداری مشاهده نگردید، اما میزان دهیدراسیون ملایم در گروهی از افراد که فاز گرسنگی را نگذرانده بودند کاهش یافت .همچنین از لحاظ میزان بروز هایپوگلیسمی و نیز کنترل صرع بین دو گروه تفاوتی وجود نداشت. کودکان مبتلا به صرع که به دو داروی ضد تشنج مقاوم هستند از جمله کاندیداهای دریافت این رژیم می باشند. علاوه بر صرع در چندین اختلال متابولیکیاز جمله کمبود گلات یک (ناقل گلوکز) که حملاتصرعی می تواند از جمله ویژگی های بارز آن باشد، و در سندرم نقص کمپلکس پیروات دهیدروژناز نیز رژیم غذایی کتوژنیک می تواند به عنوان درمان انتخابی در نظر گرفته شود. این اختلالات را می توان با استفاده از آزمایشات بیوشیمی تعیین نمود.

تاثیر رژیم غذایی در کنترل صرع

از طرف دیگر، نتایج برخی مطالعات بیان کرده اند که این رژیم در برخی از انواع صرع مانند صرع میوکلونیک موثرتر عمل می کند. شواهدی از سودمندی این رژیم در مبتلایان به آلزایمر۸۵ و پارکینسون۸۱ نیز وجود دارد.
برخی کمبو دهای آنزیمی از قبیل کمبود پیروات دکربوکسیلاز، کمبود اولیه کارنیتین، کمبود کارنیتین پالمیتیل ترانسفراز ۸ و ۲، کمبود کارنیتین ترانس لوکاز، کمبود کوآنزیم هیدروکسیلاز متوسط و بلند زنجیر و کمبود آسیل دهیدروژناز کوتاه، متوسط و بلند زنجیر از جمله موارد منع مصرف این رژیم می باشد. از طرف دیگر، ریفلاکس های شدید روده ای ˚ معد های و عادات غذا خوردن نیز می تواند مشکلاتی را در استفاده از رژیم کتوژنیک به وجود آورد. به طور کلی استفاده از این رژیم بدون عارضه نیست. کم آبی، تهوع، اسهال ،درد شکم، یبوست، افزایش عفونت، افزایش لیپیدها و اسیداوریک سرم، کاهش قند خون، پانکراتیت۸۲، استئوپنی۸۱، سنگ کلیه، اسیدوز، سنگ مثانه، افزایش سطح آنزیم های کبدی، کاردومیوپاتی، کمبود منیزیم و هپاتیت از عوارض آن هستند. اما در اکثر مواقع این عوارض نادر می باشند .
نقص بتا اکسیداسیون، مشکلات کبدی و بیماری های متابولیکی که با هموستاز کتون تداخل دارند نیز از دیگر مواردی هستند که در آن ها استفادهاز رژیم کتوژنیک منع می شود.

لذا ضروری است که کودک مبلا بهصرع که کاندید دریافت رژیم غذایی کتوژنیک شناختهشده است از لحاظ موارد فوق توسط متخصصین مربوطه مورد بررسی قرار گیرد.
یکی از اساسی ترین پرس شها در زمینه رژیمکتوژنیک، این است که این رژیم چگونه عمل می کند ،زیرا همانگونه که شرح داده شد، این رژیم سبب بهبود تشنج مبتلایان به صرع مقاوم به دارو می شود، با وجود تقریباً یک قرن استفاده از رژیم کتوژنیک، ساز وکار دقیق آن همچنان ناشناخته باقی مانده است . با این حال چندین فرضیه در زمینه نحوۀ عملکرد این رژیم وجود دارد که از جمله آن ها می توان به تغییر در PH مغز که ممکن است از طریق کانال های یونی حساس به پروتون عمل کند.

تغییر در تعادل آب و الکترولیت ها ، اثر مهاری مستقیم اسیدهای چرب از جمله PUFA89 ، تغییر نوروترانسمیترها و تغییر در متابولیسم انرژی نام برد. این رژیم با تغییر متابولیسم انرژی مغزی باعث تغییراتی در سلول های مغزی می شود، که در نهایت سبب کاهش قابلیت تحریک مغز می گرد.
الگو و برخی از مواد غذایی رایج مورد استفاده در رژیم غذایی کتوژنیک در جدول شمارۀ ۸ نشان داده شده است .اما با توجه به اینکه نیازهای غذایی کودکان به انرژی و مواد غذایی بر حسب سن، جنس و میزان فعالیت متفاوت می باشد، ضروری است که مقدار مصرفی این مواد برای هر کودک بطور انفرادی تعیین شود .

#شام میان وعده ناهار میان وعده صبحانه
# سالاد فصل کوفته تبریزی هلو کره پنیر نارگیل هویج پسته خامه
# کاهو و کلم
# سینه مرغ بدون پوست روغن زیتون
# توت فرنگی خامه
# خیار گوجه تخم مرغکره

درمان با این رژیم سبب بهبود سطح هوشیاری ،توجه، سطح درک، سطح فعالیت و استقامت بیماران مبتلا به صرع می شود. بیشتر عوارض جانبی، مربوطبه کمبود انرژی و مواد مغذی است .کمبود پروتئین ،کربوهیدرات و دیگر مواد مغذی می تواند منجر به جلوگیری از افزایش وزن و کاهش رشد ب هخصوص در سنین جوانی گردد. دریافت ناکافی کلسیم میتواند منجر به مینرالیزاسیون ناقص استخوان در کودکانی شود که در نتیجه دریافت داروهای ضد تشنج در معرض استئوپنی هستند. کمبود فیبر در این رژیم می تواند منجر به یبوست شود. اسیدوز نیز از جمله عوارضی است که اغلب مشاهده می شود.

رژیم غذایی کتوژنیک

سنگ کلیه و هایپر لیپیدمی از عوارض جانبی نادر این رژیم می باشند. همچنان که ذکر شد، این رژیم میتواند منجر به کمبود های تغذیه ای از جمله کمبود انرژی، پروتئین ،مواد معدنی و ویتامین و نیز افزایش لیپید، کلسترول و چربی اشباع گردد. لذا اجرای آن ب هخصوص در کودکان مستلزم توجه و پایش دقیق وضعیت تغذیه ای و نیز الگوی رشد کودک است .حتی دریافت اندکی غذای اضافی و یا تغییرات کوچک در رژیم پیشنهادی میتواند باعث کاهش اثربخشی رژیم شود.

به هر حال تأمین انرژی کافی به منظور جلوگیری از مصرف پروتئین عضله ،امری بسیار ضروری است. دریافت ناکافی پروتئین، کالری و مواد مغذی میتواند رشد کودک را تحت تأثیر قرار دهد .بر اساس بررسیهای صورت پذیرفته، رشد کودکان تحت درمان با رژیم کتوژنیک کاهش می یابد. لذا توصیه میشود که به منظور کاهش عوارض و اثربخشی بیشتر رژیم، اجرای آن تحت نظارت متخصصین تغذیه صورت پذیرد، تا در صورت لزوم تغییرات لازم را در رژیم کودک اعمال نماید. غالباً مکمل مولتی ویتامین/مینرال و مکمل کلسیم برای اطمینان از کامل بودن ارزش تغذیه ای رژیم تجویز می شود.

همان گونه که اشاره گردید، پس از اینکه شرایط کتوزیس ایجاد شد و رژیم به طور کامل توسط کودک دریافت گردید، کودک از بیمارستان مرخص میگردد، به عبارتی لازم نیست که در تمام مدت اجرای رژیم، کودک در بیمارستان بستری باشد.

به هرحال شروع رژیم غذایی کتوژنیک دشوار است. به علاوه غیرجذاب بودن آن نیز سبب می شود که پذیرش آن با مشکلات فراوانی همراه باشد. برای موفقیت در اجرای این رژیم ،استفاده از روشهای رفتاری برای کودکان ممکن است مفید باشد، به علاوه والدین نیز ممکن است به حمایت روانی احتیاج داشته باشند. به هرحال در صورت موثر واقع شدن رژیم، تحمل دشواری های آن بسیار آسانتر از تحمل حملات ناتوان کنندۀ صرع است .خوشبختانه طول رژیم غذایی کتوژنیک محدود است و در اغلب موارد پس از ۲-۳ سال قطع م یشود .در هر حال اجرای موفق آن نیازمند به همکاری صمیمانه والدین،کودک و متخصصین تغذیه است.
از مجموع بررسی های انجام گرفته در زمینه اثربخشی رژیم غذایی کتوژنیک در درمان مبتلایان به صرع مقاوم چنین استنباط می شود که این رژیم اثرات قابل توجهی در کنترل تشنجات ناشی از صرع در مبتلایان به صرع مقاوم به درمان دارد.

نتیجه پایانی

رژیم غذایی کتوژنیک اثرات مفید و قابل توجهی در کنترل تشنجات کودکان مبتلا به صرع مقاوم به دارو دارد و می تواند به عنوان بخشی از برنامه درمانی این کودکان مورد توجه قرار گیرید. در واقع این رژیم غذایی به عنوان یک درمان جایگزین در کودکان مبتلا به صرع مقاوم به دارو در نظر گرفته می شود .دشواری های رژیم ،عدم پذیرش رژیم توسط کودک و عوارض جانبی ممکن است اجرای این رژیم را با مشکل مواجه کند، لذا اجرای موفق این رژیم مستلزم همکاری نزدیک تمامی عوامل دخیل شامل متخصصین تغذیه، اطفال ،پرستار، مربی بهداشت و نیز والدین کودک می باشد .

سوال خود را مطرح کنید :


پاسخی بگذارید