مدیریت تنفسی برای آسیب تروماتیک مغزی

یک رابطه متقابل بین عملکرد ریه و عملکرد مغز وجود دارد: مغز برای کار کردن به اکسیژن کافی نیاز دارد و سیستم تنفسی برای کار کردن به دستورات مغز!

در موارد آسیب مغزی تروماتیک، اختلال عملکرد تنفسی شایع ترین عارضه پزشکی است که رخ می دهد. بیش از یک سوم بیماران با آسیب شدید مغزی دچار سندرم دیسترس تنفسی حاد می‌شوند. در این سندرم، التهاب سطح مشترک آلوئولی-مویرگی وجود دارد که منجر به ورود مایع و پروتئین به فضای بینابینی و آلوئول ها می شود. بین 20 تا 30 درصد از افرادی که به ARDS مبتلا می شوند در نتیجه ارتشاح ریوی منجر به نارسایی تنفسی می میرند.

کنترل تنفس در سیستم عصبی مرکزی

دم و بازدم در بصل النخاع قرار دارند. مراکز پنوماتیک و آپنوستیک در حوضچه قرار دارند. آنها با هم به عنوان مراکز کنترل تنفسی [RCCs] شناخته می شوند. فرکانس تنفس توسط پنوماتیک کنترل و شدت تنفس توسط  آپنوستیک کنترل می شود.

پاتوفیزیولوژی

چندین مکانیسم احتمالی وجود دارد که تصور می‌شود به عوارض تنفسی دیده شده در موارد آسیب مغزی کمک می‌کند:

هنگامی که آسیبی رخ می دهد که سطح آدرنالین پلاسما را تا حدود 1200 برابر مقدار طبیعی افزایش می دهد، ترشح سمپاتیک فوری [در عرض چند ثانیه] وجود دارد. سپس سطح آدرنالین کاهش می‌یابد، اما برای تقریباً ده روز 3 برابر بیشتر از حد طبیعی باقی می‌ماند. این منجر به افزایش فشار داخل عروقی می شود که به اندوتلیوم آسیب می رساند و باعث ایجاد ادم ریوی می شود (به دلیل اختلال در سد آلوئولی-مویرگ). ادم ریوی غنی از پروتئین می شود و به فضاهای بینابینی و آلوئولی می رود.

در نتیجه مستقیم آسیب مغزی، یک واکنش التهابی سیستمیک رخ می دهد که به نوبه خود باعث تغییر در نفوذپذیری سد خونی مغزی و نفوذ نوتروفیل ها و فعال شدن ماکروفاژها در فضاهای آلوئولی می شود که باعث آسیب ثانویه به بافت ریه می شود.

ارزیابی تنفسی بیمار آسیب‌دیدگی مغزی

پزشک هنگام ارزیابی بیمار مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک در شرایط حاد باید به اطلاعات زیر توجه زیادی داشته باشد:

• گازهای خون شریانی
• اشعه ایکس قفسه سینه
• الگوهای تنفسی
• تست عملکرد ریوی
• اوج جریان سرفه
• سابقه تنفسی گذشته

درمانگر باید در مورد هر گونه شرایط تنفسی قبلی و همچنین سابقه مصرف سیگار پرس و جو کند. همچنین درمانگر بیمار را زیر نظر خواهد گرفت و الگوی کلی تنفس و وضعیت بدن را یادداشت می کند. آیا سیانوز یا استفاده از ماهیچه های جانبی وجود دارد، و همچنین در صورت لزوم به الگوهای گفتاری توجه کنید.

ارزیابی الگوی تنفسی شامل:

• سرعت تنفس
• عمق نفس ها
• تقارن ورودی هوا / انبساط ریه
• منظم بودن نفس ها

سایر تکنیک های ارزیابی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

دَق یا ضرب یا پرکوسیون (Percussion)  – برای تشخیص رزونانس قفسه سینه استفاده می شود. ضربه زدن به قفسه سینه بیمار صداهایی تولید می کند که می تواند توسط یک معاینه کننده ماهر برای تشخیص مایع، هوا یا مواد جامد درون حفره قفسه سینه تفسیر شود.
سمع ریه – شامل استفاده از گوشی پزشکی برای گوش دادن به صداهای ریه است. صداهای غیرطبیعی ریه شامل خس خس سینه، تروق، رونچی و مالش جنب است. اطلاعات بیشتر را می توانید در صفحه سمع و شنوایی بیابید.

مدیریت تنفس

در مراحل حاد آسیب مغزی تروماتیک، هدف مدیریت در بخش مراقبت‌های ویژه حفظ اکسیژن رسانی به منظور محدود کردن آسیب‌های عصبی ثانویه است. تهویه مکانیکی معمولا با 3 هدف استفاده می شود:

• برای پیشگیری/به حداقل رساندن هیپوکسی
• برای پیشگیری/به حداقل رساندن هایپرکاپنیا
• برای محافظت از راه هوایی از خطر آسپیراسیون. پذیرفته شده است که هنگام جدا کردن این بیماران از تهویه مکانیکی با مشکلاتی مواجه می‌شویم.

نکته پایانی

صدمه مغزی شدید ممکن است سبب مشکلاتی در تنفس، سرفه و بلع شود. اگر فرد نتواند از رختخواب بند شود و یا نفس خیلی عمیق بکشد ممکن است نتواند سرفه کند و مایع چسبنده (مولوس چسبنده ای که بطور غیر عادی و به مقدار زیادی از سیستم تنفسی ترشح شود) را از گلو و ریه اش بیرون بیاورد.

اگر این مایع در ریه های فرد افزایش یابد سبب انسداد حرکت هوا هم در داخل و هم در خارج ریه میشود و در این صورت فرد بسیار ضعیف نفس میکشد. این شرایط ذات الریه نامیده میشود ذات الریه بیماری بسیار خطرناکی است که با مراقبت های پزشکی فوری نیاز  دارد.

حرکت دادن بیمار به خارج از رختخواب، تحریک تنفس و سرفه کردن کمک او خواهد کرد صاف نشستن بیمار روی صندلی به تنفس عمیق و خروج مایعات از شش هایش کمک خواهد کرد. صاف نشستن و یا خارج شدن از رختخواب به سرفه کردن آسانتر نیز کمک میکند. سرفه کردن باعث خروج مایعات از ریه نفس کشیدن اسان تر فرد و کاهش خطر ابتلا فرد به ذات الریه میشود.