عملکردهای متعدد دست برای زندگی روزمره بسیار مهم هستند و هرگونه انحراف از عملکرد طبیعی می تواند منجر به ناتوانی شود. برای پزشک مهم است که اختلالات آسیب زا و غیر ضربه ای مختلف را که می تواند منجر به درد دست و اختلال در عملکرد آنها شود، تشخیص دهد. در این مطلب قصد داریم به شرح حال و ارزیابی بزرگسالان مبتلا به درد دست بپردازیم.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی (Differential diagnosis) یک متد تشخیص سیستماتیک در علم پزشکی است که برای یافتن یک مورد خاص (تشخیص بیماری) وقتی چندین گزینه جایگزین محتمل دیگر وجود دارند به کار می‌رود. تشخیص افتراقی طولانی است و این بررسی بر روی برخی از تشخیص‌های رایج‌تر تمرکز می‌کند. درد شست و مچ و همچنین شکستگی ها و عفونت های دست به طور جداگانه مورد بحث قرار می گیرد.

آناتومی دست

درک آناتومی دست برای شناسایی منبع درد و محدود کردن تشخیص افتراقی ضروری است. استخوان های دست شامل پنج متاکارپ، دو فالانژ در انگشت شست و سه فالانژ در هر یک از انگشتان دیگر است. مفاصل هر انگشت شامل متاکارپوفالانژیال (MCP)، اینترفالانژیال پروگزیمال (PIP) و بین فالانژیال دیستال (DIP) است. انگشت شست فقط یک مفصل بین فالانژیال (IP) دارد.

ماهیچه های بیرونی دست از ناحیه ساعد و آرنج منشا می گیرند. تاندون های خم کننده بیرونی برای هر انگشت در یک تونل فیبرو استخوانی بین متاکارپ دیستال و مفصل DIP حرکت می کنند. تاندون سطحی به فالانژهای میانی و تاندون پروپاندوس به پایه فالانژهای دیستال متصل می شود. تاندون‌های بازکننده بیرونی از پشت مچ در شش تونل جداگانه عبور می‌کنند که به عنوان محفظه برچسب‌گذاری شده‌اند.

ماهیچه های درونی دست شامل موارد زیر است:

• تنار
• هیپوتنار
• بین استخوانی و کمر

عضلات تنار اداکشن، ابداکشن و مخالفت شست را کنترل می کنند. سایر حرکات انگشت شست توسط عضلات ساعد کنترل می شود. ماهیچه های بین استخوانی و کمری به طور جمعی مفاصل MCP را خم می کنند در حالی که مفاصل IP را گسترش می دهند و عضلات بین استخوانی نیز انگشتان را می ربایند و اضافه می کنند.

عصب اولنار دست 

عصب اولنار منبع حرکتی ماهیچه های درونی دست (به جز دو ماهیچه کمری شعاعی و ماهیچه تنار) را فراهم می کند . همچنین به عدد پنجم و نیمی از رقم چهارم احساس می‌کند.

عصب مدیان دست

عصب مدیان منبع حرکتی بسیاری از عضلات خم کننده ساعد و همچنین عضلات تنار و دو ناحیه کمری شعاعی در دست است. این منبع حسی به قسمت کف سه انگشت اول و نیمه شعاعی انگشت چهارم است. عصب رادیال منبع حرکتی بسیاری از عضلات بازکننده ساعد و همچنین منبع حسی پشت دست است.

علل شایع دست درد

استئوآرتریت – استئوآرتریت (OA) معمولاً مفاصل دست را تحت تأثیر قرار می دهد، اغلب در بیماران بالای ۴۰ سال. شایع ترین علامت مرتبط با آرتروز دست درد مفاصل است که معمولاً با فعالیت تشدید می شود و با استراحت تسکین می یابد.

بزرگ شدن استئوآرتریت مفاصل بین فالانژیال دیستال (DIP) و پروگزیمال اینترفالانژیال (PIP) معمولاً مشاهده می شود و به ترتیب به عنوان گره های هبردن و بوچارد شناخته می شوند. اولین مفصل کارپومتاکارپال یکی دیگر از مفاصل شایع است که تحت تاثیر OA قرار می گیرد.

آرتریت التهابی

آرتریت روماتوئید (RA) و آرتریت پسوریاتیک دو نوع شایع آرتریت التهابی هستند که دست ها را تحت تاثیر قرار می دهند. شروع تغییرات التهابی معمولاً موذیانه است و علائم غالب آن درد، سفتی و تورم دوکی شکل بسیاری از مفاصل است. دست ها محل درگیری اولیه هستند، به ویژه مفاصل متاکارپوفالانژیال (MCP) و PIP. درگیری متقارن دو طرفه یک ویژگی مشخصه RA است، اگرچه ممکن است در اوایل بیماری کمتر آشکار شود. بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید یا آرتریت پسوریاتیک نیز احتمالاً درگیری مفصل دیگری و همچنین علائم سیستمیک دارند.

بیماری نقرس و رسوب پیروفسفات کلسیم (CPPD)

این بیماری ها نیز می تواند هر یک از مفاصل دست و مچ را درگیر کند. حملات حاد بیماری های میکروکریستالی معمولاً با درد شدید، قرمزی، گرما و تورم مفصل مشخص می شود.

انگشت ماشه ای (تنوسینوویت فلکسور تنگ کننده) 

بیمارانی که انگشت ماشه ای دارند، در ابتدا کوبیدن، گرفتن یا قفل شدن یک یا چند انگشت در حین خم شدن انگشت آسیب دیده را توصیف می کنند. این علائم اغلب به تدریج شدید و دردناک می شوند. انگشت ماشه ای به دلیل انقباض اولین قرقره حلقوی (A1) است، که روی مفصل MCP قرار دارد. تاندون فلکسور زمانی که سعی می‌کند از میان یک غلاف نسبتاً تنگی سر بخورد، گیر می‌کند و در نتیجه نمی‌تواند به‌طور هموار انگشت را خم کند یا باز کند. بیمار معمولاً درد را در کف دست تشخیص می دهد، در حالی که تحریک در انگشت مشخص می شود، اما تعداد کمی از بیماران درد را در سطح مفصل PIP تشخیص می دهند. اغلب یک بیمار هنگام توصیف وضعیت، پدیده قفل شدن را نشان می دهد.

کیست گانگلیونی

کیست گانگلیونی تورم خوش خیم و پر از مایعی است که روی یک مفصل یا غلاف تاندون قرار دارد. درد ممکن است همراه با کیست باشد یا نباشد. اگرچه آنها بیشتر در مچ دست یافت می شوند، اما می توانند از غلاف تاندون فلکسور دیجیتال نیز ایجاد شوند که معمولاً از قرقره A1 انگشت ناشی می شوند. یک توده کوچک ممکن است در چین خمشی در پایه انگشت قابل لمس باشد که گاهی اوقات حساسیت ملایمی دارد. حرکت فعال و غیرفعال ارقام بدون اختلال است.

کیست مخاطی دیجیتال (یا موسینوس)

یک کیست گانگلیونی است که در قسمت پشتی مفصل DIP ایجاد می شود. اینها بیشتر در دهه های پنجم تا هفتم عمر انسان رخ می دهند و معمولاً با OA زمینه ای همراه هستند. تشخیص آن معمولاً بر اساس معاینه فیزیکی است و به ندرت به تصویربرداری پیشرفته نیاز است.

انقباض Dupuytren

انقباض Dupuytren با فیبروز پیشرونده فاسیای کف دست مشخص می شود که می تواند منجر به انقباضاتی شود که یک یا چند انگشت را در مفصل MCP، مفصل PIP یا هر دو خم می کند. این بیماری عمدتاً در مردان سفید پوست بالای ۵۰ سال رخ می دهد و به نظر می رسد استعداد ژنتیکی مشخصی دارد.

بروز انقباض دوپویترن در بین کارگرانی که در معرض کارهای حمل مکرر یا ارتعاش هستند در مقایسه با افرادی که در معرض چنین ضربه ای قرار نگرفته اند، دو تا پنج برابر بیشتر است. همچنین بیشتر در بیماران مبتلا به دیابت رخ می دهد و ممکن است با سیگار کشیدن و سوء مصرف الکل مرتبط باشد.

بیماران در ابتدا ممکن است متوجه ضایعات گره‌دار روی فاسیای کف دست شوند که ممکن است دردناک باشد یا نباشد، معمولاً بر روی انگشتان چهارم و پنجم تأثیر می‌گذارد، همراه با جمع شدن و بسته شدن پوست روی آن. وقتی بیماران درد را در آن ناحیه گزارش می کنند، درد معمولاً طی چند ماه برطرف می شود. با گذشت زمان، ضخیم شدن فاسیای کف دست می تواند منجر به از دست دادن اکستنشن کامل شود. بیمار اغلب کف دست و انگشتان را می مالد تا آنها را صاف کند همانطور که شرایط شرح داده می شود.

سندرم تونل کارپال

سندرم تونل کارپال (CTS) شایع ترین اختلال گیر افتادن عصب است که در اثر افزایش فشار و در نتیجه فشرده شدن عصب میانی در داخل تونل کارپ ایجاد می شود. فشرده سازی عصب مدیان معمولاً ایدیوپاتیک است، اما ممکن است ناشی از بیماری هایی باشد که فضا را اشغال می کنند یا باعث تورم در تونل کارپال می شوند. همچنین ممکن است ناشی از تنگی تونل در اثر بزرگ شدن استخوان یا تغییر آناتومی پس از شکستگی یا آرتریت مچ دست باشد.

ویژگی های بالینی CTS متغیر است اما معمولاً شامل درد و پارستزی در انگشت شست، دو انگشت اول و نیمه شعاعی انگشت حلقه (توزیع عصب مدیان) است. بیماران اغلب از دردی شکایت دارند که آنها را در شب بیدار می کند. پارستزی و نقایص حسی ممکن است در برخی موارد به دلیل عصب دهی متغیر عصبی یا ادراک بیمار، کل ناحیه کف دست را درگیر کند. علاوه بر این، درد، اما نه پارستزی، ممکن است از ناحیه نزدیک به ساعد و گاهی اوقات به شانه تابش کند.

تومورها

تومورهای خوش خیم استخوان مانند کیست های استخوانی ساده و انکوندروماها در فالانژها نسبتاً شایع هستند. اینها معمولاً بدون علامت هستند و اغلب به عنوان یک یافته تصادفی در رادیوگرافی های معمول دست، به ویژه در بزرگسالان جوان، تشخیص داده می شوند. هنگامی که درد همراه با ضایعه استخوانی در دست وجود دارد، کار و درمان بیشتر، معمولاً شامل ارجاع تخصصی، اندیکاسیون دارد [۷]. (به “ضایعات استخوانی غیر بدخیم در کودکان و نوجوانان” مراجعه کنید.)

سایر تومورهای بافت نرم نیز می توانند در دست و انگشتان دست ایجاد شوند مانند تومورهای سلول غول پیکر تنوسینوویال، لیپوم ها و تومورهای گلوموس

عفونت

شایع ترین عفونت در دست، پارونیشیا است. بیماران معمولاً با تورم بسیار حساس در پایه یا کنار ناخن مراجعه می کنند. سایر عفونت های سطحی در دست عبارتند از:

• سلولیت
• لنفانژیت
• عفونت فضای پالپ
• سفیدک تبخال
• آبسه.

عفونت های عمیق نیز ممکن است رخ دهند و معمولاً نیاز به  جراحی دارند.

انگشت پتکی

انگشت پتکی به از دست دادن امتداد انتهایی مفصل DIP انگشت اشاره دارد. بسته به محل ایجاد اختلال در مکانیسم بازکننده انگشت، می توان آن را به عنوان بافت استخوانی یا بافت نرم طبقه بندی کرد. بدشکلی آشکار  دست و همچنین درد در مفصل DIP و همچنین ناتوانی در گسترش فعال مفصل را توصیف می کنند.

تروما

دست مستعد ابتلا به تعدادی صدمات تروماتیک است. آسیب های ناشی از ضربه به دست در مباحث جداگانه به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است.

شرح حال بیمار

شرح حال باید شامل پرس و جوهایی در مورد تسلط دست، شروع علائم، آسیب/تروما یا فعالیت های شغلی قبلی، و مدت زمان و محلی سازی خاص علائم باشد. همچنین باید توصیفی از شدت و کیفیت درد ارائه شود. فعالیت‌های خاصی که علائم را تشدید یا کاهش می‌دهند باید مورد توجه قرار گیرند. زمان درد، چه در صبح، چه در پایان روز و چه در نیمه شب، باید مورد توجه قرار گیرد. بیماران مبتلا به دست درد ناشی از آرتریت روماتوئید (RA) معمولاً اول صبح علائم درد و سفتی دارند. دردی که بیمار را در شب از خواب بیدار می کند، ممکن است ناشی از سندرم تونل کارپال باشد. درد مفاصل در پایان یک روز کاری ممکن است ناشی از آرتروز (OA) باشد. اینکه آیا بیمار هر گونه اختلال عملکردی دارد نیز مرتبط است. در نهایت، بررسی شرایط همراهی که ممکن است به تشخیص کمک کنند یا آن را مخدوش کنند، مهم است. به عنوان مثال، سابقه پسوریازیس ممکن است در تشخیص علت درد یا تورم دیستال اینترفالانژیال (DIP) مفید باشد.

معاینه فیزیکی

معاینه فیزیکی دست باید شامل بازرسی، لمس، دامنه حرکتی، تست قدرت و آزمایش‌های ویژه مربوطه باشد. ارزیابی غربالگری عصبی عروقی اندام درگیر نیز باید انجام شود.

بررسی شکل ظاهری دست

سطوح کف دست و پشت دست ها از نظر تغییر شکل آشکار، توده ها، تغییر رنگ پوست، تورم مفاصل، بزرگ شدن استخوان، انقباض و وجود کیست یا گره بررسی می شوند. بخش عمده عضلات دست نیز باید مشاهده شود، به ویژه برای آتروفی در برجستگی تنار که نشان دهنده سندرم تونل کارپال (CTS) است، یا عضلات ذاتی اولین فضای وب و بین متاکارپال ها که نشان دهنده اختلال عملکرد عصب اولنار است.

لمس

لمس می تواند به محلی سازی یک منطقه خاص با یک فرآیند پاتولوژیک زمینه ای کمک کند. تمام مفاصل متاکارپوفالانژیال (MCP)، مفاصل پروگزیمال اینترفالانژیال (PIP) و مفاصل DIP باید از نظر تورم یا بزرگ شدن استخوان ارزیابی شوند. لمس تاندون ها در کف دست باید از نظر ندول حساس یا ضخیم شدن ارزیابی شود.

● لمس مفاصل DIP و PIP

مفاصل DIP و PIP برای ارزیابی حساسیت، تورم و بزرگ شدن استخوان لمس می شوند (تصویر ۶ و تصویر ۷). به عنوان مثال، حساسیت و بزرگ شدن استخوان در امتداد حاشیه مفاصل متعدد DIP و PIP، به جای ضخیم شدن یا تورم سینوویال، یافته فیزیکی کلیدی در بیماران مبتلا به OA دست است. در مقابل، ضخیم شدن و تورم قابل تراکم سینوویال مفاصل متعدد PIP و MCP یک یافته فیزیکی است که بسیار بیشتر نشان دهنده RA یا آرتریت التهابی دیگری است.

● لمس مفاصل MCP 

مفاصل MCP جداگانه برای تورم لمس می شوند. همچنین ممکن است آنها به آرامی فشار داده شوند تا درگیری این مفاصل مشخص شود. درد با فشار MCP در بیماران مبتلا به RA شایع است.

● لمس فاسیای کف دست برای ندولاریته 

از لمس فاسیای کف دست برای ارزیابی گره ها یا نوارهای تاندون مانند محدود کننده امتداد انگشت (که به عنوان طناب اشاره می شود) استفاده می شود.

● لمس تاندون فلکسور

تاندون فلکسور برای ده موضعی لمس می شود.