سکته مغزی ایسکمیک چیست؟

سکته مغزی
1400/05/14

همان طور که می دانید دو نوع سکته مغزی وجود دارد: سکته ایسکمیک مغزی و هموراژیک. مشخصه سکته ایسکمیک از دست دادن ناگهانی جریان خون در بخشی از مغز است که منجر به عدم عملکرد نورولوژیک می شود.

اما سوالی که ممکن است ذهن افراد را درگیر کند این است که سکته ایسکمیک مغزی چرا رخ می دهد؟

سکته مغزی ایسکمیک هنگامی اتفاق می‌افتد که جریان خون توسط یک لخته خونی یا یک تکه از مواد چربی در یک شریان مسدود شود.

حمله ایسکیمی گذرا یا TIA

طبق تعریف در حمله ایسکیمی گذرا علامت نورولوژیک دائمی آسیب به مغز در نتیجه آسیب خونرسانی ایجاد نمی شود. در گذشته نورولوژیستها عقیده داشتند که علائم TIA کمتر از ۲۴ ساعت طول می کشد ولی با پیدایش MRI متوجه شدند که خیلی از بیمارانی که علائمشان کمتر از ۲۴ ساعت طول می کشد باز شواهدی از سکته در MRI نشان می دهد بنابراین تعریف TIA از ۲۴ ساعت به ۱ ساعت و کمتر تبدیل شد ولی باز علی رغم این اصلاح در تعریف TIA دیده شده که درصد مهمی از بیماران بعد از TIA در MRI دارای شواهدی از سکته هستند، گرچه علائم نورولوژیک دائمی برایشان ایجاد نشده.

افتراق بین TIA یا همان حمله ایسکیمی گذرا و سکته خیلی مهم نیست برای اینکه هر دو این وضعیت ها نشان دهنده اشکال در خونرسانی مغز هستند و بنابراین هر دو این وضعیت ها نیازمند توجه فوری و خاص می باشند.

شیوع TIA در حدود ۲۰۲ نفر در هر صد هزار نفر تخمین زده می شود. در افراد جوان شیوع حدود ۵۰ نفر در هر ۱۰۰ هزار نفر و در افراد بالای ۷۵ سال شیوع حدود ۶۸۰ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر تخمین زده می شود. در جمعیت پیر جامعه از نظر شیوع TIA یا همان حمله ایسکیمی گذرا اختلافاتی وجود دارد به طوری که تقریباً حمله TIA در زنان صد برابر کمتر از مردان است.

خطرات حمله ایسکمی گذرا

شیوع TIA یا حمله ایسکیمی گذرای مغزی، قبل از یک سکته تقریباً ۱۰% تخمین زده می شود. شیوع نسبتاً پایین TIA در استروک احتمالاً ناشی از فاکتورهای متعددی است از جمله پاتولوژی زمینه ای ، مثلاً بیماری عروق کاروتید یا منشا قلبی سکته ی مغزی. همچنین این احتمال وجود دارد که بیماران حملات TIA به اندازه واقعی گزارش نمی کنند یا اینکه خیلی ساده TIA را چیزی به حساب نمی آورند. بیماران TIA باید خیلی سریع خودشان را به مراکز پزشکی اولیه یا مراکز اورژانس معرفی کنند. اگر بیمار TIA آلرژی به آسپرین ندارد باید حتماً یک آسپرین بالغین را استفاده کند.

گرچه احتمالاً علائم خیلی سریع برطرف می شود ولی همچنان ریسک سکته بالاست. مطالعات در بررسی ریسک حملات قلبی و مرگ عروقی بعد از TIA و سکته ایسکیمیک نشان داده اند که ریسک سکته بعد از TIA حدوداً ۹/۵ درصد ظرف ۹۰ روز و ۱۴/۵ درصد ظرف یکسال خواهد بود. ریسک ترکیب سکته در مغز ، حمله قلبی یا مرگ حدود ۲۱/۸ % ظرف یکسال محاسبه می شود. بنابراین TIA یا حمله ایسکیمی گذرای مغز یک وضعیت جدی است که باید دقیقاً بررسی شود. همچنین TIA یک علامت مهم هشدار دهنده از وجود بیماری عروقی از جمله حملات قلبی در بیماران محسوب می شود. علائم شبیه ایسکمی گذرا می تواند در وضعیت های دیگری مثل تومور ، خونریزی مغزی و همچنین وضعیت های التهابی مغز رخ بدهد بنابراین در صورت بروز علائم TIA بررسی دقیق جهت افتراق هر یک از این وضعیت ها لازم و ضروری است.

علائم و نشانه های سکته ایسکمیک مغزی

سکته در تمامی بیماران با کاهش حاد نورولوژیکال و یا هرگونه تغییر در سطح هوشیاری فرد شناخته می شود. علائم و نشانه های رایج سکته شامل موارد زیر می باشد:

شروع ناگهانی ضعف حرکتی در یک سمت بدن، فلج ناقص یک عضو و یا (به صورت نادر) کوآدریپارزیس (فلج ناقص چهار و دست و پا).
اختلال حسی نیمه بدن
از دست دادن قابلیت بینایی یک چشم و یا هر دو چشم
کاهش میدان دید
دیپلوپیا (دوبینی)
ناتوانی در کنترل و هماهنگ کردن ماهیچه های مورد نیاز برای صحبت کردن
فلج صورت
آتاکسی (بی نظمی و ناهماهنگی حرکات)
سرگیجه
دودوئک؛ حرکت ناگهانی، غیر ارادی و ریتمیک چشم ها
اختلال در بیان یا درک زبان
کاهش ناگهانی سطح هوشیاری

اگرچه این نشانه ها می تواند به تنهایی نیز رخ دهد، اما احتمال رخداد آنها به طور همزمان بیشتر است. هیچ ویژگی یا نشانه قبلی برای تشخیص سکته ایسکمیک مغزی از هموراژیک وجود ندارد، اگرچه حالت تهوع، استفراغ، سردرد و تغییرات ناگهانی در سطح هوشیاری در سکته های هموراژیک رایج تر می باشند. در بیماران جوان تر، پیشینه ای از ترومای اخیر، لخته های موجود در عروق مغز، استفاده از مخدر ها (علی الخصوص کوکائین)، میگرن، یا استفاده از قرص های ضد بارداری خوراکی می تواند تحریک کننده باشد.

با وجود درمانهای منعقد کننده خون (فیبرینولیتیک) و داخل رگی برای سکته ایسکمیک فعال در بیماران انتخاب شده، پزشکان می بایست توانایی اعمال تست های مختصر اما دقیق عصب شناسی را برای بیمارانی که دارای سندروم های مشکوک به سکته دارند، داشته باشند. اهداف اینگونه تستها شامل موارد زیر می باشد:

تایید وجود نشانه های سکته (اختلالات نورولوژیک)
تشخیص سکته از علائم شبه سکته
ایجاد خط مبنا نورولوژیک و مشاهده بهبود یا زوال وضعیت بیمار
ایجاد شرایط و شدت سکته با استفاد از آزمون و امتیاز نورولوژیک (موسسه ملی مقیاس سکته سلامت [NIHSS]) برای بررسی علائم پیش از سکته و پیش بینی وضعیت بیمار و انتخاب نوع درمان.

آزمایش سکته ایسکمیک مغزی

اجزا اصلی و ضروری آزمایش نورولوژیک شامل بررسی های زیر می باشد:

اعصاب کرانیال
عملکرد حرکتی
عملکرد مغزی
راه رفتن
رفلکس های عمیق تاندون
زبان و سخن گفتن (توانایی بیان و درک مطلب)
وضعیت ذهنی و سطح هوشیاری

جمجمه و ستون فقرات نیز می بایست مورد آزمایش قرار گرفته و نشانه های مننژیسم مورد بررسی قرار بگیرد.

تشخیص سکته ایسکمیک مغزی

تصویربرداری اورژانسی از مغز برای بررسی سکته حاد یک عمل ضروری می باشد. اسکن توموگرافی کامپیوتری رایج ترین نوع تصویربرداری عصبی در بررسی فاز حاد بیماری است. تکنیک های تصویربرداری عصبی زیر نیز ممکن است در شرایط اورژانسی مورد استفاده قرار بگیرند:

سی تی آنژیوگرافی یا سی تی پرفیوژن
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)
اسکن دوبلکس کاروتید
آنژیوگرافی تفریقی دیجیتالی

پونکسیون کمری

حفره کمری برای خارج کردن مایع مغزی نخاعی یا مایع زیر آرکانوئید در هنگامی که نتیجه سی تی اسکن منفی بوده اما پزشکان همچنان به وجود بیماری تردید دارند، استفاده می شود.

تست آزمایشگاهی

تست های آزمایشگاهی برای تشخیص و بررسی سکته ایسکمیک مغزی در مغز شامل موارد زیر استفاده می شود:

مقایسه تعداد سلولهای خونی (CBC)

یک آزمایش و اقدام اولیه که ممکن است دلیل سکته (مثلا، پلی سیتمی، ترومبوسیت، لوکمی) را مشخص کند و شواهدی را مبنی بر وجود بیماریهای همزمان احتمالی ارائه داده و عدم وجود ترومبوسیتوپنیا را در هنگام درمان فیبرینولیتیک را تایید می کند.

آزمایش اولیه متابولیک بدن

یک مطالعه پایه ای و اولیه که نشان دهنده علائم شبه سکته است (مانند هایپوگلایسمی، هایپوناترمیا) یا شواهدی را مبنی بر وجود بیماری های کنونی ایجاد می کند (مانند دیابت، نارسایی کلیوی).

مطالعات مربوط به انعقاد خون

این آزمایشات می تواند سندورم کوآگلوپاتی احتمالی را مشخص کرده و هنگامی مورد استفاده قرار می گیرد که داروهای منعقد کننده خون و یا داروهای ضد انعقاد خون مورد استفاده قرار می گیرند.

بیومارکرهای قلبی

اهمیت این سنجس، بررسی بیماری های عروق مغزی و بیماری های عروق شریان کرونری می باشد.

بررسی سم شناسی

این تست می تواند در شناسایی احتمال سمی بودن بدن بیماران با علائمی که شبیه به سکته مغزی بوده یا استفاده از سمپاتومیمتیکها (اگونیستهای گیرنده آدرنرژیک) که باعث ایجاد سکته ایسکمیک مغزی و هموراژیک می شود، کمک کننده باشد.

تست بارداری

تست ادرار بارداری می بایست برای تمام زنان در سن بارداری که دارای نشانه های سکته هستند اعمال شود؛ پروتئین فعال کننده پلاسمینوژن بافتی نوترکیب (rt-PA) یک عامل بارداری رده C محسوب می شود.

مدیریت سکته مغزی

مدیریت اورژانسی سکته، نیازمند تکمیل اقدامات زیر در ۶۰ دقیقه یا کمتر است به نحوی که بیمار زنده بماند:

بررسی مسیر هوایی، تنفس، و جریان خون و ثتبیت وضعیت بیمار (شامل کنترل خون ریزی، گرم کردن بدن بیمار و غیره) در صورت لزوم.
تکمیل بررسی های اولیه شامل تصویربرداری و مطالعات آزمایشگاهی.
شروع درمان درپرفیوژن در صورت ظهور علائم.

درمان های حیاتی و اورژانسی شامل موارد زیر می باشد:

نیاز به بررسی و باز کردن راه هوایی
کنترل فشار خون بهینه
تشخیص درمان های بالقوه رپرفیوژن (مانند فیبرینولیزیس داخل وریدی توسط rt-PA (آلتپلاز که یک داروی ترمبولیتیک است) یا روشها و داروهای داخل شریانی)

دانش و درگیر شدن پزشک با آموزش های مربوط به سکته موقعیتی ایده آل و مناسب محسوب می شود. هنگامی که واحد مراقبت از بیمارانی که تحت آسیب های ناشی از سکته بوده اند، پرستاران و پزشکان آموزش دیده را در برداشته باشد، به وضوح می تواند بازده بالایی در نجات جان بیماران ایجاد کند.

درمان سکته ایسکمیک مغزی

درمانهای سکته ایسکمیک مغزی شامل موارد زیر است:

درمان فیبرینولیتیک
داروهای ضد انعقاد
ترومبکتومی مکانیکی

درمان در شرایط که سایر بیماری ها نیز در فرد دیده شود شامل:

کاهش تب
تصحیح فشار خون بالا یا پایین
تصحیح هیپوکسی
تصحیح هیپوگلیسمی
مدیریت آریتمی های قلبی
مدیریت ایسکمی های ماهیچه میوکارد قلبی

درمانی سکته ایسکمی در مراکز دنیا

در گذشته پیش زمینه درمانی در سکته ایسکمی با جراحی باز و برداشته شدن لحته خون از مسیر شریان خونی بود که با عوارض زیاد و دوره نقاهت طولانی همراه می شد ولی خوشبختانه روشهای کنونی که از طریق آنژیوگرافی انجام می شود توانسته به خوبی و با عوارض بسیار کمتر جان بیماران را نجات دهد و همچنین از عوارض ناشی از آن جلوگیری کند، به بیان ساده یک بیمار اگر در زمان مناسب ظرف چند ساعت اولیه (۳ تا ۱۶ ساعت اولیه) و در مواردی نیز کمتر از ۲۴ ساعت به مراکز درمانی برسد می توان با کمک دستگاه آنژیوگرافی و با قراردادن یک استنت در رگ بیمار مسیر عبوری را باز کرد و جریان خون را راه اندازی نمود که در نتیجه بیمار به زندگی عادی خود باز می گردد، در فیلم زیر زیر می توانید نتایج قبل و بعد از یک نمونه استنت گذاری مغزی را مشاهده کنید .