اصول و کاربردهای شناخت درمانی

مطالب پزشکی
تیر 17, 1400

متخصص مغز و اعصاب: شناخت درمانی توسط آرون تی. بک به عنوان درمانی دارای ساختار، کوتاه مدت و متمرکز بر حل مشکلات جاری و تغییر تفکر و رفتار ناکارآمد در دانشگاه پنسیلوانیا در اوایل دهه ۳۲۶۲ شکل گرفت. از آن زمان به بعد بک و دیگران این روش درمان را برای استفاده در گستره ی متنوعی از اختلالات روانی و جمعیت های مختلف منطبق کردهاند )مثلاً فری من و داتیلیو ،۳۲۲۰؛ فری من، سیمون، باتلر، ۳۲۱۲ را(. این انطباقها تمرکز، فناوری و طول درمان را تغییر دادهاند ولی فرضهای نظری مربوط به شناخت درمانی همچنان ثابت باقی مانده اند.

به طور خلاصه مدل شناختی میگوید که تفکر تحریف شده یا ناکارآمد که روی خلق و رفتار بیمار تأثیر میگذارد وجه مشترک تمامی آشفتگیهای روانشناختی است. ارزشیابی واقع بینانه و تغییر واقعگرایانه تفکر منجر به بهبود خلق و رفتار میشود. بهبود پایدار با تغییر باورهای ناکارآمد زیر بنایی بیمار حاصل می شود.

انواع متنوعی از درمانهای شناختی – رفتاری توسط نظریه پردازان بزرگ دیگر معرفی شده اند که از آن میان درمان منطقی – هیجانی توسط آلبرت الیس) ۳۲۶۲ ( تغییر شناختی رفتاری توسط دونالد مایکن بام ،۳۲۷۷ و درمان چند وجهی آرنولد لازاروس) ۳۲۷۶( را می توان نام برد. مرور تاریخی این حوزه، توصیفی غنی از چگونگی شکل گیری و رشد جریان های مختلف شناخت درمانی فراهم می آورد

از سال ۳۲۷۷ که نخستین مطالعه پیامدی به چاپ رسید. راش، بک، کوواکس، و هولون ،۳۲۷۷( تاکنون شناخت درمانی به طور گسترده مورد آزمون قرار گرفته است. مطالعات کنترل شده اثربخشی آن را در درمان اختلال افسردگی عمده )فراتحلیل دابسون ،۳۲۱۲ (، اختلال اضطراب )باتلر، فنل، رابسون و گلدر ،۳۲۲۳( اختلال وحشت زدگی )کرسک، کرنی و کلوسکو ،۳۲۱۲، بک، کلارک و گلدر ،۳۲۲۰( ترس اجتماعی )گلنتر و همکاران ،۳۲۲۳؛ هایمبرگ و همکاران ،۳۲۲۲( سوء مصرف مواد )وودی و همکاران ،۳۲۱۱( اختلال خودرن )آگراس و همکاران ،۳۲۲۰؛ فیربورن، جونز، پیولر، هوپ و دال ،۳۲۲۳( و افسردگی منجر به بستری شدن )باورز ،۳۲۲۲، میلر، نورمن ،کیتنر، بیشاپ و داو ،۳۲۱۲، تاس، باولر و هاردن ،۳۲۲۳ ( نشان دادهاند

شناخت درمانی در حال حاضر در سراسر دنیا به عنوان درمان واحد و یا در ترکیب با روش های دیگر در درمان سایر اختلالات به کار گرفته میشود. از جمله درمان اختلال وسواس فکری – عملی ، اختلال استرس پس از سانحه ، اختلالات شخصیت ، افسردگی عود کننده ، درد مزمن ، خود بیمارانگاری و اسکیزوفرنیا به کار رفته است.

شناخت درمانی در جمعیت های دیگری غیر از بیماران مبتلا به اختلالات روان پزشکی نیز مورد مطالعه قرار گرفته است که از این میان می توان زندانیان، دانش آموزان، بیماران جسمی مبتلابه انواع مشکلات پزشکی و سایر موارد را نام برد.

مدل درمان شناختی بر سه “سطح” شناخت تاکید می کند: طرحواره )باورهای هسته ای(، فرض ها )باورهای واسطه ای(، و افکار یا تصورات خودآیند. همچنین اهمیت متغیرهای پردازش اطلاعات مانند سوگیری ها و حافظه در نظر گرفته می شوند. باورهای هسته ای کلی و مطلق هستند )مانند من ناتوان هستم، دیگران برایم دلسوزی می کنند(. باورهای واسطه ای )فرض ها( بیشتر موقعیتی هستند و به عنوان قوانین زندگی در نظر گرفته می شوند و می توانند به صورت جملات شرطی یا غیرشرطی بیان شوند. )مانند: اگر به دستورات پزشکم عمل کنم بیماری ام برطرف خواهد شد(. باورهای واسطه ای غیرشرطی به این صورت هستند ۲باید همیشه دستورات پزشکم را انجام دهم(. افکار خودآیند وابسته به موقعیت هستند و شناسایی آنها ساده تر از باورهای هسته ای یا باورهای واسطه ای است. هر یک از سطوح شناختی به طور معنی داری با سطوح دیگر ارتباط دارد. باورهای هسته ای، فرض ها و افکار خودآیند از نظر موضوعی به هم مربوط هستند. به این مثال توجه کنید: آنها خیلی بیمار به نظر می رسند- اگر من مثل آنها شوم درهم می شکنم(. درمان شناختی بر اهمیت شناسایی تاثیر تجربیات بیمار بر نظام باورهای او تاکید می کند. باورها و طرحواره ها در اثر تجربیات و رویارویی فرد با رویدادها، مردم و موقعیت ها شکل می گیرند. این رویکرد بر نقش رویدادهای بحرانی تاکید می کند. رویدادهای بحرانی که با محتوای عقاید موجود همخوان هستند ،می توانند آنها را فعال کنند. این باورها به نوبه خود باعث می شوند بیماران اطلاعات را به شیوه خاصی پردازش کنند.

کتاب درمان شناختی رفتاری برای بیماران مزمن پزشکی-جلد اول

مفاهیم اصلی شناخت درمانی

شناخت درمانی مبتنی بر ضابطه بندی پویای بیمار و مشکلاتش بر اساس مدل شناختی است. درمانگر مفهوم پردازی خود را بر مبنای اطلاعاتی که مراجع در نخستین ملاقاتش بیان می کند انجام می دهد و در طی فرایند درمان با کسب اطلاعات بیشتر، این مفهوم پردازی را پالایش می کند. در زمان های خاصی از درمان مفهوم پردازی را با مراجع در میان میگذارد تا مطمئن شود مراجع آن را قبول دارد یا خیر؛ مثلا او یاد میگیرد که افکار همراه با عواطف ناخوشایند را شناسایی کند، آنها را ارزیابی کند و پاسخ های سازگارانه تری به افکارش بدهد. این کار باعث بهبود احساس بیمار شده و منجر به رفتار سازنده تر بیمار می شود.

شناخت درمانی مستلزم اتحاد درمانی قوی است. درمانگر شناختی تمامی عناصر اساسی لازم برای مشاوره یعنی گرمی، همدلی، توجه خالصانه، مراقبت و توانمندی را نشان می دهد. همچنین درمانگر از مراجع می خواهد در پایان هر جلسه بازخورد بدهد تایقین حاصل کند که مراجع درباره جلسه احساس مثبتی دارد و احساس می کند درک شده است. در مورد سایر بیماران بویژه آنها که اختلال شخصیت دارند، تاکید بیشتری بر رابطه درمانی بوده تا به این ترتیب اتحاد درمانی بهتری برقرار شود.

شناخت درمانی بر همکاری دو جانبه و مشارکت فعال تاکید می ورزد. درمانگر شناختی مراجع را تشویق می کند که درمان را یک کار تیمی ببیند، آنها با هم تصمیم می گیرند که در هر جلسه روی چه چیزی کار کنند، چند وقت یکبار همدیگر را ببینند و مراجع در فاصله جلسات چه بکند؟ در ابتدا درمانگر نقش فعال تری در تعیین سمت و سوی جلسات درمان و خلاصه کردن محتوای جلسات دارد. با کاهش مشکل، مراجع نقش فعال تری در جلسه درمان ایفا می کند.

۶- شناخت درمانی معطوف به هدف و متمرکز بر حل مسئله است. درمانگر در جلسه اول از مراجع می خواهد که مشکلاتش را فهرست کند و اهداف کاملا مشخص تعیین کند؛ مثلا مراجعی که احساس تنهایی و انزوا می کند، با هدایت درمانگر اهدافش را به شیوه ی رفتاری تعیین می کند؛ مثلا شروع دوستی های تازه و صمیمیت بیش تر با دوستان کنونی.

شناخت درمانی بر زمان حال تاکید می ورزد. درمان اغلب بیماران مستلزم تاکید جدی بر مشکلات کنونی و موقعیت های خاصی است که بیماران را تحت فشار قرار می دهند. حل و یا ارزیابی واقع بینانه تر موقعیت هایی که در حال حاضر فشار می آورند، عموما منجر به کاهش علایم میشود؛ بنابراین شناخت درمانگران معمولا مایلند درمان را با مثالی از یک مشکل جاری، صرف نظر از تشخیص بیمار، آغاز کنند. در سه حالت توجه معطوف به گذشته میشود: یکی زمانی که بیمار به شدت علاقه مند به این کار است، حالت دوم زمانی است که کار روی مشکلات جاری، تغییرات شناختی، رفتاری و هیجانی ناچیز ایجاد می کند و یا حتی اصلا منجر به هیچ تغییری نمیشود و سوم وقتی درمانگر صلاح را در این می ببیند که بفهمد ریشه مشکلات کنونی و افکار ناکارآمد جاری بیمار کجا هستند وچگونه منجر به شرایط کنونی بیمار شده اند.
شناخت درمانی آموزشی است. هدف این است که بیمار بیاموزد خود، درمانگر خودش باشد وبر پیش گیری از عود تاکید میشود. درمانگر در همان نخستین جلسه درمان درباره ی ماهیت و سیر اختلال، فرایند درمان و مدل شناختی، مثلا این که چه طور افکار مراجع روی رفتار و هیجان او تأثیر می گذارند، به وی آموزش می دهد.
شناخت درمانی محدودیت زمانی دارد. بیماران مبتلا به افسردگی و اضطراب ساده در ۶ تا ۳۶ جلسه شناخت درمانی شرکت می کنند. هدف درمانگر مثل سایر بیماران مشابه مراجع، تسکین علایم، تسهیل بهبودی اختلال ،کمک به او در حل مشکل سازترین مسائلش و آموزش روش هایی به وی برای جلوگیری از عود مشکل می باشد .جلسات درمانی مراجعه در ابتدا هفتگی می باشد. اگر افسردگی او شدیدتر بود، یا افکار خودکشی داشت، تعداد جلسات درمانی بیش تر و فاصله آن ها کم تر میشود.
جلسات شناخت درمانی ساختار دارند. شناخت درمانی صرف نظر از تشخیص بیمار یا مرحله درمانی، یک ساختار از قبل معلوم را در درمان پی می گیرد. درمانگر خلق او را بررسی می کند. از او می خواهد که هفته گذشته رامرور کند، هردو با همکاری هم دستور جلسه جاری را تعیین می کنند، از مراجع درخواست میشود که درباره جلسه قبل نظر بدهد، تکالیف درمانی مرور می شوند، دستور جلسه فعلی اجرا میشود، تکلیف جدید تعیین میشود ،محتوای جلسه متوالیا خلاصه میشود و در پایان هر جلسه از مراجع خواسته میشود درباره جلسه نظر و بازخورد بدهد. این ساختار در طی جلسات درمانی همواره ثابت باقی می ماند.
شناخت درمانی به بیماران می آموزد که افکار و باورهای ناکارآمد خود را شناسایی و ارزیابی کرده و به آن هاپاسخ بدهد. مثالی که قبلا ذکر شد، نشان می دهد که چگونه درمانگر به مراجع کمک می کند تا روی یک مشکلخاص یعنی پیدا کردن کار نیمه وقت متمرکز شود. درمانگر افکار ناکارآمد اورا با این سوال که «چه در ذهنت می گذشت»، پیدا می کند. وی با استفاده از روش بررسی شواهد تایید کننده و رد کننده ی آن افکار، اعتبار آن ها را بررسی می کندو بعد یک برنامه عملی برای مقابله با آن افکار پی ریزی می کند. درمانگر این کار را با روش پرسش گری سقراطی و به شکل گام به گام و تدریجی انجام می دهد واین احساس را در مراجع شکل می دهد که درمانگر به جای این که به چالش با مراجع پرداخته یا سعی در متقاعد کردن وی یا قبولاندن دیدگاه های خود به مراجع را داشته باشد، به او کمک می کند تا اطلاعات را به دقت بررسی کند، وصحت ونیزسودمندی باورهای خودرا تعیین نماید.

۳۲- شناخت درمانی از فنون متنوعی برای تغییر تفکر، خلق و رفتار استفاده می کند. مهم ترین راهبردهای مورد استفاده در شناخت درمانی عبارت اند از پرسشگری سقراطی و تجربه مشارکتی. البته فنون برگرفته از سایر رویکردها )به ویژه رفتار درمانی و گشتالت درمانی( نیز در چارچوب شناختی مورد استفاده قرار می گیرند. انتخاب یک فن بر مبنای ضابطه مندی درمانگر از بیمار و هدف درمانگر در آن جلسه به خصوص، صورت می گیرد.

اصول اولیه شناخت درمانی

اصول اولیه در شناخت درمانی همچون سایر روشهای روان درمانی است. به عبارتی لازم است شناخت درمانگر برای شروع تکنیکهای شناختی خود اقدامات و شرایط اولیهای را بوجود بیاورد. برقراری رابطه مناسب و استفاده از مهارتهای روان شناختی برای مدیریت این رابطه، تشویق بیمار به بیان جریان بیماری برای به دست آوردن اطلاعاتی راجع به علل بیماری و استفاده از سایر منابع برای کسب اطلاعات دقیقتر مثل پرونده پزشکی بیمار و اطلاعات از خانواده و … کشف میزان علاقه و انگیزه بیمار برای درمان و بکار بردن روشهایی برای تحریک انگیزه بیمار برای درمان ، مشخص نمودن این که مشکل بیمار مناسب برای شناخت درمانی است یا نه … و بسیاری موارد دیگر به عنوان اصول اولیه در هر نوع روان درمانی و بویژه شناخت درمانی به کار میروند.

بررسی افکار و شناختهای بیمار

شناخت درمانگر در طول جلسات ملاقات خود با بیمار و تلاش میکند افکار و باورهای او را مورد بررسی قراردهد. اغلب افرادی که مشکلات روانی را تجربه میکنند دارای افکار و باورهای مخربی هستند که به عنوان علتاحساسات ناخوشایند بیمار به شمار میروند. مثلا بیمار افسردهای که احساس کسالت، بی حالی و غمگینی میکند و از بی حوصلگی، بی اشتهایی و بیخوابی خود گله میکند ممکن است باورهایی منفی از این قبیل داشته باشد: “من همیشه باید خوشحال و سرحال باشم، من همیشه باید پیروز شوم، من انسان بی ارزشی هستم، من فاقد تواناییها و مهارتهایی هستم که دیگران دارند. ”

بطور کلی این افراد باورهایی دارند که عزت نفس آنها را مرتب در هم میکوبد و وجود آنها را به سرزنش میگیرد .

در این حالت شناخت درمانگر تلاش میکند با استفاده از تکنیکهای مختلف به بیمار نشان دهد که این باورها، خطاهای شناختی هستند و در همه حال نمیتوانند صحت داشته باشند. مثلا لازم نیست ما همه تواناییها و مهارتهایی را که دیگران دارند داشته باشیم ما به عنوان یک انسان تواناییها و مهارتهای خاص خود را داریم که باید آنها را شناسایی کنیم، با اینکه تمام لحظات زندگی ما با خوشحالی و سرحالی تمام و کامل نمیگذارد گاه ممکن است خوشحال نباشیم و حتی گاهی ممکن است احساس غمگینی کنیم.

یا یک فرد پرخاشگر ممکن است باورهایی از این قبیل داشته باشد. همه باید مطابق خواست من رفتار کنند، من همیشه باید پیروز شوم و … شناخت درمانگر به این فرد کمک میکند تا به این نکته ایمان پیدا کند که همیشه همه انسانها مطابق میل ما رفتار نمیکنند و یا همیشه همه امور مطابق میل ما پیش نمیرود. و گاهی ما شکست میخوریم. شناخت درمانگر به این فرد کمک میکند تا شناختهای خود را تغییر دهد و روشهای مفیدتری برای کنترل هیجانات خود بیابد.

درمانهای روان شناختی

۳-روشهای پایه: وجه مشترک تمام انواع درمانها است ۰- حمایتی: بخشی ازحوزه های مختلف فعالیت بالینی را بخود اختصاص میدهد ۱- تکنیک های حل مسئله) مشکل گشائی( در اختلالات انطباقی و اختلالات مشابه ۶- درمانهای رفتاری و شناختی: جهت تغییر الگوهای رفتاری و الگوی تفکر استفاده میشوند ۵-روان درمانی پویا: کمک به شناخت شاخصهای ناخودآگاه رفتار و کنترل بیشتر بر روی رفتار خود. اکثر درمانهای روان شناختی بصورتمنفرد صورت میگیرد . اصطلاح کلی مشاوره طیف وسیعی از تکنیک های مختلف درمانهای روان شناختی را شاملمیشود.

۵( روشهای پایه: در تمام انواع درمانهای گروهی از روشهای پایه مورد استفاده قرار میگیرند و بشرح زیرند:

۳-۳-۵( استفاده از ارتباط بین پزشک و بیمار: باید احساس کند که پزشک نگران اوست اما ارتباط احساسی نشود. نشانه های افراطی شدن وابستگی بیمار به پزشک: طرح سوالات شخصی از پزشک/ طولانی کردن مصاحبه/ تماس با پزشک بدون دلیل. به ارتباط شدید و افراطی بین پزشک و بیمار انتقال می گویند. انتقال براساس نوع احساس مثبت یا منفی است. پزشکان نیز ممکن است احساسات قوی نسبت به بیمار خود پیدا کنند که ضدانتقال است و نیز مثبت یا منفی است.

۰-۳-۵( گوش دادن به نگرانیهای بیمار: که نتیجه آن آرامش بیمار است

۱-۳-۵( بیان عواطف و احساسات نیز باعث آرامش میشود

۶-۳-۵( بیان اطلاعات ، توضیحات لازم و توصیه های ضروری

۵-۳-۵( بهبود در روحیه بیماران

۶-۳-۵( تشویق به اعتماد به نفس داشتن

۵( درمان حمایتی: روشهای پایه ای است که جهت بیمارانی استفاده میشود که هیچ نوع درمانی برای آنها ضرورت ندارد و یا امکان پذیر نیست. هدف کاهش فشار روحی، مخصوصا در مراحل اولیه درمان اختلال روان پزشکی. طول مدت جلسات ۳۶ دقیقه و هفتگی است.
۵( تکنیکهای حل مسئله: هدف کمک به بیماران جهت حل مشکلات استرس زا و ایجاد تغییر در شیوه زندگی آنهاست. درمان اصلی واکنش های حاد حاصل از فشارهای روحی و نیز انطباقی نیز درمان تکمیلی سایر درمانهای حل و فصل مشکلات روزمره بیماران میباشد . مشکلات نیاز به تصمیم گیری )ختم بارداری، طلاق و( از این تکنیکبهره میبرند. مهاجرت، داغدیدگی و سایر اختلالات انطباقی نیز از این تکنیک بهره میبرند. وابستگی به الکل و موادمخدر نیز مشکل مهمی هستند که با این تکنیکها بررسی و رفع میشوند. هرجلسه ۱۲ دقیقه و برحسب مشکلبه ۶-۱ جلسه نیاز میباشد.

۳-۱-۵( مداخله در بحران: وقایع پراسترس و یا شرایط ناگوار زندگی )خودکشی/ قربانیان آزار و اذیت فیزیکی ،تجاوز و بلایای طبیعی و فجایع انسانی( بحران نامیده شده وکمک اضافی نیاز دارندکه شامل:

۳- کاهش اضطراب و القای خواب

۰- یادآوری وقایع تروماتیک: چون اجتناب از تجربه تروماتیک واکنش استرس را طولانی میکند.

۶-۵( درمانهای شناختی رفتاری: اصل کلی آگاه شدن بیمار از افکار و رفتارهای ناسازگار و اصلاح آنها است. در رفتار درمانی هدف، تغییر رفتارهای غیر طبیعی و در درمان شناختی هدف، درمان نشانه هائی است که بعلت شیوه تفکر بیمار باقی مانده اند. اغلب دو روش با هم استفاده میشوند. تغییر افکار و رفتارهای بیمار سخت میباشد در نتیجه تفهیم درست روش درمانی و نیز تمرین رفتارهای جدید حتی بین جلسات درمانی از اهمیت بسزائی برخوردار میباشد. تجزیه و تحلیل و درمان تدریجی و قدم به قدم در تمامی شیوه های درمانی شناختی رفتاری انجام می گیرد .

A-6-5( تکنیکهای رفتار درمانی:

آموزش آرمیدگی: درمان بعضی بیماریهای جسمی که علت آنها وقایع استرس زا هستند) HTN خفیف( در اختلالات اضطرابی شدید به تنهائی کافی نیست.

روش: شل کردن عضلات بترتیب و تنفس آهسته و تمرکز بر روی یک تصویر آرام بخش و دور افکندن افکار پریشان کننده از ذهن. اولین جلسه ۱۲ دقیقه و بعد ۳۵ دقیقه ای و بعد از ۶ جلسه فرد میتواند بسرعت خود را آرام سازد. گاه القای سریع آرامش از طریق یک واژه کلیدی انجام میگیرد.

مواجهه: درمان اصلی فوبیاها. اصل کلی وادار کردن بیمار به روبرو شدن مکرر با موقعیت اجتنابی در سابق است. گاهتجسم نیز کافی است. تدریجی باشد حساسیت زدائی ولی ناگهانی صورت گیرد غرقه سازی نام میگیرد. تمرینمواجهه روزانه انجام میشود و تشویق، انگیزه بیمار را تقویت میکند.

جلوگیری از پاسخ: درمان اعمال اجباری . بعلت ایجاد اضطراب نیاز به حمایت کافی دارند.

وقفه در :تفکر درمان افکار وسواسی تنها . استفاده از یک محرک شدید برای ایجاد وقفه در افکار وسواسی و بعد به مرور بیمار یاد میگیرد بدون استفاده از محرک در افکارخود وقفه ایجاد کند.

تمرین جرئت مندی )ابراز وجود:( جهت افراد خجالتی و گوشه گیر. از طریق تجزیه و تحلیل رفتار اجتماعی شخص و ترتیب دادن برخوردهای اجتماعی مشکل ساز و تشویق بیمار به شیوه جامعه پسند رفتار.

مهار نفس یا خودداری: افزایش کنترل بر رفتارهائی مثل پرخوری یا سیگار و الکل . درمان شامل دو مرحله پایش نفس و تقویت نفس است ) ثبت روزانه رفتار مشکل ساز / پاداش در صورت رسیدن به هدف مورد نظر ( .

درمان بر پایه احتمال وقوع: درمان رفتار غیر طبیعی شخصی که بطور ناخودآگاه توسط دیگران تقویت می شود ) مثل توجه به کودک بعد از گریه کردن( این روش چهار مرحله دارد. A( ثبت رفتار کج. B( شناسائی تقویت کننده ها. C( تعیین پاداش مناسب. D( بی اعتنائی به رفتار نامطلوب.

درمان بیزار سازی: رفتار نامطلوب با یک روش تقویت منفی همزمان میشود ) امروزه از این روش استفاده نمیشود(.

B-6-5( درمان شناختی: چهار مرحله دارد: ۳( شناسائی تفکرات ناسازگار ۰( تفکرات ناسازگار به چالش خوانده میشوند ۱( جایگزین کردن شیوه های دیگر تفکر ۶( امتحان کردن شیوه های جایگزین. تا زمان اصلاح تفکرات ناسازگار بیمار، از شیوه توجه برگردانی استفاده میشود. مثل تغییر کانون توجه و یا انجام تمرینهای ذهنی.

درمان اضطراب: مستقیم و از راه آرمیدگی انجام میشود. بطور غیر مستقیم نیز با تغییر دو عامل تثبیت کننده اضطراب) افکار برانگیزنده / دوری گزینی ) اجتناب ( ( میتوان آنرا درمان کرد.

درمان اختلال پانیک: بیمار تصور میکند نشانه های جسمانی اضطراب وی نشانه وجود یک بیماری جسمانیخطرناک است ) افکار فاجعه آمیز ( چنین افکاری چرخه معیوب اضطراب را ایجاد میکند . درمان شناختی اختلالپانیک سه مرحله دارد: )۳- شناسائی افکار مولد پانیک ۰- اثبات ارتباط بین افکار بیمار و حالات اضطراب ۱- ترغیببیمار به شیوه توجه برگردانی(.

درمان افسردگی: درمان شناختی افسردگی پیچیده است. در افسردگی سه نوع اختلال شناختی وجود دارد. A( افکار مزاحم) سرزنش کننده( ضعیف با توجه برگردانی ولی قوی باشند کنترل آنها مشکل است B( اشتباه در تفکر منطقی که باعث اختلال در تفسیر وقایع میشود) بزرگ نمائی/ فاجعه سازی/ تعمیم بیش از حد/ غفلت از نکات مثبت( C( سومین نوع اختلال تفکر در افسردگی مفروضات ناسازگار درباره مقبولیت اجتماعی است.

درمان پرخوری عصبی: قبل از شروع درمان شناختی، ابتدا روش رفتاری مهار نفس آغاز میشود. یادداشت موارد خوردنی، وقایع قبل از حملات پرخوری و حملات استفراغ و مصرف ملین. برای اجتناب از عود درمان شناختی نیز اضافه میگردد بترتیب گفته شده بالا.

استفاده از روش شناختی در فعالیت بالینی روزمره: در طبابت معمول از بیمار میخواهیم قبل و حین بروز نشانه ها تفکرات خود را یادداشت نماید رفتارهای غیر طبیعی را شناسائی و برای کنترل آنها تلاش کند.

روان درمانی پویا

کوتاه مدت: کمک به بیمار جهت افزایش آگاهی از بخشهائی از جنبه های بیماری خود )جنبه های ناخودآگاه( و در ) روان درمانی متمرکز ( نتیجه افزایش کنترل بر روی نشانه ها و رفتارهای غیرطبیعی.

اندیکاسیونهای اصلی: عزت نفس و روابط اجتماعی/ برخی اختلالات خلقی/ اختلالات خوردن/ اختلال جنسی.

روش درمان: توافق بیمار و پزشک بر روی هدف / اکثرا بیمار صحبت میکند / تشویق بیمار به تکرار / یادآوری مسائل شبیه به هم در مراحل اولیه زندگی / ایجاد ارتباط بین رفتار گذشته و حال بیمار توسط تعبیر و تفسیر پزشک / ترغیب بیمار به شیوه های جدید تفکر و برقراری ارتباط . در این روش انتقال ) بعلت ارتباط شدید بیمار با درمانگر ( بوجود می آید که حتما در مراحل انتهائی درمان باید شدت آن را کاهش داد تا منجر به وابستگی بیش ازحد بیمار به درمانگر نشود.

بلند مدت: سختترین نوع روان درمانی شناختی.

هدف: اصلاح الگوهای پایدار تفکر و رفتار است. شیوه اصلی مثل نوع کوتاه مدت است. تکنیکهای خاص برای دستیابی به خاطره وقایع مراحل اولیه زندگی با جنبه های مخفیترکه حتی دچار واپس زنی شده اند که شامل: A( تداعی آزاد : تشویق به آزاد گذاشتن افکار B( یادآوری رویاها C( انتقال شدید گاه در این روش ضد انتقال نیز ایجاد میشود.

درمانهائی که بیش از یک بیمار را شامل می شوند:

گروه درمانی: فرایندهای خاص ایجاد شده در زمان درمان چند بیمار با هم ایجاد میشوندکه شامل: ۳-حمایت گروهی ۰- یادگیری از دیگران ۱- در معرض آزمون قرار دادن نظرات بیمار ۶- تمرین رفتار اجتماعی

اهداف گروه درمانی: حمایت / حل مسئله / رفتار درمانی / روان درمانی پویا . روان نمایش یکی از انواع گروه درمانی که مشکلات بیمار را بحث و مثل نمایش در عمل اجرا میکنند.

گروههای رویاروئی: پرس و جو و تعبیر و تفسیر دو طرفه و متقابل.

جامعه درمانی: )درمان در گروههای بزرگ(. هدف کمکهای حمایتی در مشکلات مشترک زندگی و تغییر شخصیت بیماران است. ) بیشتر در اختلالات شخصیت تهاجمی و ضد اجتماعی کاربرد دارد. (

گروههای خودیاری: سازمان دهی گروهی توسط فردی که خود مشکل مشابه داشته) چاقی/ الکلیسم و…( و بر مشکل خود فائق آمده بدون وجود درمانگر حرفه ای.

روان درمانی مربوط به زوجین یا خانواده ها

زوج درمانی: حل مشکل ارتباطات زوجین.

هدف: ایجاد آسایش و سعادت طرف مقابل درمانگر باید موضعی خنثی داشته وخود را تحمیل نکند. این روشبوسیله شیوه های حل مسئله، روشهای تعاملی و روشهای پویا انجام میشود.

خانواده درمانی: اختلال خلقی یا سلوک کودک یا نوجوان . تمام افراد خانواده باید در درمان شرکت کنند.

هدف: کاهش مشکل بیمار است. شیوه های حل مسئله ، روشهای تعاملی و رویکردهای پویا درمانی استفاده میشود .از انواع ویژه خانواده درمانی در اختلالات خوردن و اسکیزوفرنیا جهت کاهش میزان عود استفاده میشود.